يُعد مستند نموذج إقرار الانضمام والروابط لمزودي الرعاية الصحية (Affiliation Declaration Form) من الوثائق الرسمية والإلزامية المعتمدة لدى الشركة الوطنية للتأمين الصحي (ضمان) في دولة الإمارات العربية المتحدة. يهدف هذا النموذج إلى جمع واستيفاء البيانات الدقيقة الخاصة بالمنشآت الطبية الراغبة في الانضمام لشبكة مزودي الخدمة أو إضافة فروع جديدة، بالإضافة إلى الإفصاح الكامل عن الملكية، الإدارة الافتراضية، والمستفيدين الحقيقيين للمنشأة.
يقدم لكم فريق منصة خدمات الإمارات هذا الدليل التفصيلي لجميع بنود وشروط الإقرار، مع توضيح خطوات التعبئة، والمسؤوليات القانونية، بالإضافة إلى توفير روابط مباشرة لتحميل النموذج المعتمد بصيغتي (PDF) و(DOC).
بطاقة معلومات نموذج إقرار الانضمام والروابط – ضمان
يوضح الجدول التالي أهم البيانات الأساسية الخاصة بالملف والجهة المصدرة له:
- الجهة الصادرة: الشركة الوطنية للتأمين الصحي (ضمان).
- رمز المستند المعتمد: 08281R01 / F-8281.
- الهدف من النموذج: الإفصاح عن ملكية المنشآت الطبية، الشركاء، والمستفيد الحقيقي لشبكة ضمان.
- الصيغ المتاحة للتحميل: ملف مستندات (DOC) وملف مستندات (PDF).
- الجهة التنظيمية المرتبطة: دائرة الصحة – أبوظبي (DOH).
- البريد الإلكتروني المباشر للدعم: [email protected]
تحميل نموذج إقرار الانضمام (DOC / PDF)
تحميل نموذج الإقرار الرسمي لمزودي الخدمات
قم بتحميل المستند بالصيغة المناسبة لإكمال بيانات الإفصاح عن المنشأة الطبية والشركاء والمستفيد الحقيقي قبل تقديم الطلب لشركة ضمان.
الأقسام الرئيسية المتضمنة في النموذج
يتكون نموذج إقرار الانضمام والتنسيق من أربعة أقسام جوهرية يجب استيفاؤها بدقة متناهية من قبل المنشأة المتقدمة:
| رقم القسم | عنوان القسم | البيانات المطلوبة |
|---|---|---|
| القسم الأول | بيانات مزود الخدمة (Provider Details) | اسم المنشأة في الرخصة التجارية، رقم ترخيص دائرة الصحة (DOH)، المنسق المباشر، وتفاصيل الموقع الجغرافي (GPS). |
| القسم الثاني | إقرار الصلة والتبعية (Affiliation Declaration) | الإفصاح عن أي علاقة ملكية أو إدارة عملية أو تدخل من طرف ثالث في منشآت طبية أخرى داخل الإمارات. |
| القسم الثالث | سجل المستفيد الحقيقي (Real Beneficiary Record) | تدوين بيانات المستفيد الحقيقي، أعضاء مجلس الإدارة، المدير المسؤول، أرقام الهويات والقطع والشهادات الثبوتية. |
| القسم الرابع | الأحداث القابلة للإفصاح (Disclosable Events) | بيان القضايا المنظورة، حالات التدقيق السابقة مع ضمان، القضايا القضائية، أو عقوبات الإيقاف والتجميع الصادرة من دائرة الصحة. |
شروط ومعايير الإفصاح عن التبعية والصلة
تحدد شركة ضمان معايير واضحة لاعتبار المنشأة مرتبطة أو ذات صلة بجهات طبية أخرى، وتشمل تلك المعايير ما يلي:
- نسبة الملكية: حيازة أي حصة ملكية أو فائدة مالية في منشأة صحية أخرى داخل الإمارات، بغض النظر عن نسبة تلك الملكية.
- الإدارة والتشغيل: امتلاك سلطة الإدارة أو التحكم التشغيلي المباشر أو غير المباشر في العمليات اليومية لمنشأة طبية أخرى.
- المناصب القيادية: العمل بصفة مدير أو عضو مجلس إدارة في منشأة صحية أخرى.
- تدخل الأطراف الثالثة: إشراك طرف ثالث مباشر أو غير مباشر في معالجة المطالبات أو إدارة العقود أو إحداث تغييرات قد تؤثر على العلاقة التعاقدية مع ضمان.
التبعات القانونية والإقرار بالصحة والالتزام
يتطلب النموذج توقيع الشخص المخول رسمياً وإرفاق ختم المنشأة وصورة من بطاقة الهوية الإماراتية مع وكالة رسمية سارية المفعول. ويُعتبر تقديم أي معلومات كاذبة أو مضللة سبيلاً لاتخاذ إجراءات تأديبية وقانونية ضد المنشأة، ويعطي لشركة ضمان الحق الكامل في فسخ العقد بشكل مباشر واسترداد كافة المستحقات المالية التي تم دفعها نتيجة لهذا التضليل.
الأسئلة الشائعة حول نموذج الإقرار (FAQ)
س1: ما هي الوثائق التي يجب إرفاقها عند تقديم نموذج إقرار الانضمام؟
ج: يجب إرفاق نسخة من بطاقة الهوية الإماراتية للشخص المخول بالتوقيع، نسخة من الوكالة الرسمية، ونسخة من الرخصة التجارية والتراخيص الطبية الصادرة عن دائرة الصحة.
س2: هل يجب تقديم هذا النموذج في حال عدم وجود أي صلة بمنشآت طبية أخرى؟
ج: نعم، يجب تحديد خيار عدم وجود صلة بمنشآت أخرى وتعبئة باقي الأقسام الخاصة بالمستفيد الحقيقي والبيانات الأساسية والتوقيع عليها رسمياً.
س3: ما المقصود بسجل المستفيد الحقيقي (Real Beneficiary Record)؟
ج: هو بيان معتمد يتضمن هوية الشخص أو الأشخاص الطبيعيين الذين يملكون أو يمارسون السيطرة النهائية المباشرة أو غير المباشرة على المنشأة الطبية المتقدمة.
